我科秉承“以人為本，視病猶親；以德為先，追求卓越”的價(jià)值觀，對(duì)肝膽胰脾外科病人實(shí)施高度安全、有效的精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化外科治療，全面滿足患者“安全有效、舒適便捷、快速康復(fù)”的需要。即我科治療力求構(gòu)建“更安全、更有效、更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)”四大特色，是當(dāng)今外科學(xué)界追求卓越的踐行者之一。
肝膽胰外科特色技術(shù)有：
一、精準(zhǔn)肝膽胰脾外科手術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
（一）精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)
1、精準(zhǔn)肝切除術(shù)
2、腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)
3、腹腔鏡肝囊腫開創(chuàng)引流術(shù)
（二）精準(zhǔn)膽道外科手術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)
2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石）
3、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
4、膽管囊性擴(kuò)張癥的手術(shù)治療（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
6、膽管癌根治術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
（1）肝門部膽管癌根治術(shù)
（2）中段膽管癌脈絡(luò)化根治性切除術(shù)
（3）胰十二指腸切除術(shù)
7、壺腹部腫瘤局切除術(shù)
8、膽囊癌根治術(shù)
9、膽腸吻合術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
（三）精準(zhǔn)胰腺外科手術(shù)
1、胰十二指腸切除術(shù)（開腹、腹腔鏡、機(jī)器人）
2、腹腔鏡或機(jī)器人胰體尾切除術(shù)
（1）腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除
（2）腹腔鏡下不保留脾臟的胰體尾切除
3、腹腔鏡或機(jī)器人胰腺腫瘤切除術(shù)
4、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石的精準(zhǔn)手術(shù)
（1）胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
（2）保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
（3）腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)
（四）脾臟與門靜脈高壓癥外科精準(zhǔn)手術(shù)
1、腹腔鏡脾切除術(shù)
2、腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)
3、腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療脾臟良性疾病
二、肝膽胰脾外科介入診療（超聲介入和放射介入）
（一）超聲介入治療
１、經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)（PTGD）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）
２、經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)（PTCL)
３、腹盆腔臟器穿刺活檢
４、微波或射頻消融治療
５、肝膿腫、盆腔膿腫、胸腹腔積液置管引流術(shù)
（二）放射介入
血管介入
1、肝動(dòng)脈灌注化療（HIAC）和肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、
2、經(jīng)導(dǎo)管脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)（PSE）
３、消化道出血栓塞止血術(shù)
４、急性腸系膜栓塞抽栓溶栓治療
５、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）
非血管介入
１、微波消融技術(shù)
２、DSA下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）及膽管支架置入術(shù)
三、復(fù)雜肝膽胰脾外科疾病的診治
（一）急性胰腺炎的外科治療
（二）上消化道大出血的外科治療
（三）膽道損傷的診治
（四）梗阻性黃疸的診治
（五）胰瘺的治療
（六）腹部復(fù)合傷和腹部外科急癥的治療
（七）腹腔內(nèi)和腹膜后巨大腫瘤的手術(shù)治療
四、肝膽胰惡性腫瘤的綜合治療
（一）中晚期肝癌的綜合治療
1、轉(zhuǎn)化治療
2、新輔助治療
3、輔助治療
4、復(fù)發(fā)肝癌的治療
5、肝癌放射治療（利用腫瘤中心技術(shù)優(yōu)勢(shì)）
6、肝癌的系統(tǒng)治療
（二）中晚期膽胰惡性腫瘤的綜合治療
1、內(nèi)引流術(shù)
2、外引流術(shù)
3、三聯(lián)四藥
肝膽胰外科特色技術(shù)
一、精準(zhǔn)手術(shù)治療（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
我們首選腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，具有開腹手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)滿足腹腔鏡下無菌、無血、無接觸技術(shù)的要求并沒有一般腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，均選擇腹腔鏡手術(shù)后機(jī)器人手術(shù)。
較復(fù)雜病例可以選擇腹腔鏡輔助手術(shù)。
不適合腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)的極為復(fù)雜病例和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別大手術(shù)才選擇開腹手術(shù)。
（一）精準(zhǔn)肝臟外科手術(shù)
1、精準(zhǔn)肝切除術(shù)
手術(shù)適應(yīng)于各種肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、需附加肝切除的肝門部膽管癌和膽囊癌、復(fù)雜肝血管瘤、局限型肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療。
精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療各種肝癌是我科的技術(shù)強(qiáng)項(xiàng)之一。根據(jù)腫瘤的大小、部位、侵犯范圍及血管侵犯等情況，分別采取肝段、肝葉、半肝甚至肝三葉切除術(shù)。無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，我們都根據(jù)不同情況靈活地應(yīng)用改良無血切肝術(shù)（常溫下改良肝血流阻斷技術(shù)、半肝入肝血流阻斷、不解剖肝門的經(jīng)實(shí)質(zhì)肝血流阻斷技術(shù)等）、肝蒂橫斷肝切除術(shù)、前入路肝切除術(shù)(原位肝切除術(shù)、逆行肝切除術(shù))等精準(zhǔn)肝切除技術(shù)，達(dá)到了肝癌切除過程中解剖清晰、出血量少、基本不輸血的境界，最大限度地保證肝癌切除的徹底性和安全性，充分具體體現(xiàn)了我科“更安全、更有效、更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)”的肝癌手術(shù)治療特色。
2、腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)
適用于具有手術(shù)指征的肝血管瘤。肝血管瘤生長緩慢，不發(fā)生癌變和轉(zhuǎn)移，一般不需要手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證主要局限于有壓迫癥狀、直徑大于10cm、生長迅速、或伴有kasabach -Merritt綜合征（血小板異常消耗導(dǎo)致出血傾向）的肝血管瘤。
由于肝血管瘤是良性病變，只要去除病灶即可達(dá)到治療目的，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，治療肝血管瘤的最佳手術(shù)方法是肝血管瘤切除或剝除術(shù)，不需要大范圍肝切除和規(guī)則性肝切除。
腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、傷口美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且不加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可行，中轉(zhuǎn)開腹率低，是我們治療肝血管瘤的首選方法。
3、腹腔鏡肝囊腫開創(chuàng)引流術(shù)
肝囊腫有單發(fā)性和多發(fā)性之分，生長緩慢，囊液為半透明液體，如無壓迫癥狀和并發(fā)癥發(fā)生，囊腫一直存在于肝內(nèi)也不會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生不良影響，一般不需要手術(shù)治療。但肝囊腫直徑大于10cm、有壓迫癥狀（壓迫肝臟局部引起肝包膜緊張出現(xiàn)肝區(qū)不適，壓迫胃腸道出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心嘔吐等，壓迫膽道出現(xiàn)黃疸等）、并發(fā)囊腫破裂、囊蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血、囊內(nèi)感染等并發(fā)癥、膽管與囊腫交通、不能除外肝囊腺瘤或囊腺癌者需要手術(shù)治療。
腹腔鏡肝囊腫開創(chuàng)引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少，是我科最簡單的微創(chuàng)手術(shù)之一，適應(yīng)于直徑大于10cm和有壓迫癥狀的肝囊腫。
（二）精準(zhǔn)膽道手術(shù)（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)）
1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)是肝膽胰外科最簡單的微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要適應(yīng)證有：。
（1）有癥狀的膽囊疾病：膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等；
（2）無癥狀但有合并癥的膽囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病穩(wěn)定期；
（3）容易引起膽囊癌變的膽囊疾病：年齡大于50歲的膽囊結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑>2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑>1cm的膽囊息肉、增長迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。
2、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石）
腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE），又稱腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，腹腔鏡膽囊切除（LC）和LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，或應(yīng)用LCBDE治療膽總管結(jié)石。
LCBDE的理想適應(yīng)證應(yīng)同時(shí)滿足以下四個(gè)條件：
（1）膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石（LC+LCBDE），或原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需行或膽腸內(nèi)引流者；或膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸或急性膽管炎。
（2）膽總管直徑＞1.0cm；
（3）膽總管內(nèi)結(jié)石為單枚或幾枚；
（4）膽總管結(jié)石＜1.5cm。
3、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療
根據(jù)不同情況分別采取膽道探查取石+T管引流（必要時(shí)結(jié)合應(yīng)用纖維膽道鏡）、肝葉切除（區(qū)段肝切除或半肝切除）、膽腸吻合等手術(shù)方法，術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡取石治療膽道殘余結(jié)石，達(dá)到了去除病灶、清除結(jié)石、解除膽管狹窄和梗阻、建立通暢膽汁引流的目的，有效預(yù)防結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)，大大提高了肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治愈率。
對(duì)局限于某一肝葉或半肝的肝內(nèi)膽管結(jié)石可以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。
4、膽管囊性擴(kuò)張癥的手術(shù)治療
膽管囊腫的治療原則是去除囊腫、解除梗阻、通暢引流、處理并發(fā)癥。針對(duì)不同類型的膽管囊腫我們采取不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療：Ⅰ型：囊腫切除+膽管空腸吻合術(shù)；Ⅱ型：囊腫切除+膽總管T管引流術(shù)；Ⅲ型：乳頭部括約肌成形術(shù)；Ⅳ型：囊腫切除+膽管空腸吻合術(shù)，根據(jù)情況加或不加肝葉切除；Ⅴ型：肝葉切除或膽管空腸吻合術(shù)。
5、膽管癌根治術(shù)
根據(jù)膽管癌的發(fā)生位置、侵犯范圍和病人一般情況不同選用以下不同的手術(shù)方式。
（1）肝門部膽管癌根治術(shù)
是膽管癌中手術(shù)難度最大的腫瘤，肝門部膽管癌根治術(shù)是我們的技術(shù)特色之一。肝門部膽管癌分五型，各型具體手術(shù)治療方法不同，是否切肝和切肝的范圍均不相同。既往對(duì)對(duì)侵入左右肝管的Ⅳ型肝門部膽管癌放棄手術(shù)，但近年來技術(shù)上有很多改進(jìn)，特別對(duì)于Ⅳ型肝門部膽管癌提出左側(cè)不超過門靜脈矢狀部（U點(diǎn)）、右側(cè)不超過門靜脈右支分叉處（P點(diǎn)）仍有機(jī)會(huì)行根治性手術(shù)，術(shù)式上也可根據(jù)實(shí)際情況行半肝切除或圍肝門切除。
（2）中段膽管癌脈絡(luò)化根治性切除術(shù)
肝動(dòng)脈、門靜脈本干化（脈絡(luò)化）的膽管癌切除術(shù)適用于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中段膽管癌的手術(shù)治療。
（3）胰十二指腸切除術(shù)
適用于下段膽管癌和壺腹癌，但對(duì)高齡、伴有嚴(yán)重心肺疾病等高危病人的早期壺腹癌可行壺腹癌局部切除術(shù)。
腹腔鏡手術(shù)完全可選擇性地應(yīng)用于膽管癌的手術(shù)治療，也可選擇機(jī)器人手術(shù)。
6、壺腹部腫瘤局切除術(shù)
對(duì)于具有高危因素（如高齡、體弱、合并糖尿病、高血壓病等）的早期壺腹癌和壺腹部良性腫瘤采取局部切除的方式，效果與胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。
由于技術(shù)要求切除、吻合精細(xì)并需要邊切除邊縫合，故一般不主張腹腔鏡手術(shù)。
7、膽囊癌根治術(shù)
根據(jù)不同臨床病理分期（TNM分期）分別實(shí)施單純膽囊切除術(shù)、擴(kuò)大膽囊切除術(shù)、膽囊及肝葉部分切除術(shù)，以達(dá)到根治性手術(shù)治療效果。
腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)只適用于早期膽囊癌根治術(shù)，以盡可能避免腹腔種植。
8、膽腸吻合術(shù)
膽腸吻合術(shù)適用于各種膽道損傷、良惡性膽道梗阻、肝內(nèi)膽管結(jié)石，以通暢膽汁引流的治療。
（三）精準(zhǔn)胰腺外科手術(shù)
1、胰十二指腸切除術(shù)（開腹、腹腔鏡、機(jī)器人）
適用于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌根治性切除。首選腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)在重建消化道時(shí)更加精準(zhǔn)。
2、腹腔鏡或機(jī)器人胰體尾切除術(shù)
腹腔鏡胰體尾切除術(shù)適應(yīng)于胰腺遠(yuǎn)端腫瘤的治療，包括保留脾臟的胰體尾切除術(shù)和不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)主要適應(yīng)于胰腺體尾部良性腫瘤和低度惡性腫瘤的治療；不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)適應(yīng)于遠(yuǎn)端胰腺癌的根治性切除以及不能保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端良性腫瘤的治療。
1、腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)適應(yīng)證
（1）胰腺體尾部的良性腫瘤及低度惡性腫瘤，如胰腺囊腺瘤、內(nèi)分泌腫瘤、囊腺癌等；
（2）病變主要集中于左半胰腺、癥狀明顯的慢性胰腺炎；
（3）慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫。
2、腹腔鏡下不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)適應(yīng)證
概括起來適應(yīng)于兩種情況：一是惡性腫瘤，為了保證腫瘤治療的徹底性而切脾（不得不切脾）：二是病變影響了脾臟的血運(yùn)而被迫切牌（不得以切脾）。具體適應(yīng)證如下：
（1）胰腺各種惡性腫瘤；
（2）胰腺各種交界性腫瘤，腫瘤較大或已侵犯脾臟血管者；
（3）腫瘤已累及脾臟血管，或距脾門較近，或與脾門發(fā)生粘連者；
（4）胰腺慢性炎癥重，與脾血管致密粘連，強(qiáng)行分離可能導(dǎo)致致命大出血者；
（5）腫瘤較大，直徑大于5.0cm。
凡是腹腔鏡下可以完成的手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)更加穩(wěn)定。
3、腹腔鏡或機(jī)器人胰腺腫瘤切除術(shù)
腹腔鏡或機(jī)器人胰腺腫瘤切除適用于胰腺良性腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
4、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石的精準(zhǔn)手術(shù)
慢性胰腺炎的治療原則是緩解疼痛、控制并發(fā)癥、延緩胰腺炎癥進(jìn)展和保護(hù)內(nèi)、外分泌功能。慢性胰腺炎治療效果較差，選擇手術(shù)治療需謹(jǐn)慎，主要手術(shù)適應(yīng)證有：慢性胰腺炎伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者，并發(fā)胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石、或左側(cè)門靜脈高壓伴出血者，伴有可手術(shù)治療的膽道病變?nèi)缒懙澜Y(jié)石、膽管狹窄，慢性腫塊型胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸或十二指腸梗阻者，不能排除胰腺癌者。
（1）胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)
適應(yīng)于主胰管擴(kuò)張、無胰頭部炎性包塊者；有胰管結(jié)石者行胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)。
（2）保留十二指腸的胰頭切除術(shù)
適用于伴有或不伴有胰管梗阻的胰頭良性病變的手術(shù)治療。
（3）腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)
腹腔鏡胰腺假性囊腫胃吻合術(shù)或胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)適應(yīng)于胰腺假性囊腫的手術(shù)治療。主要適應(yīng)證有：
①一般認(rèn)為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。
②出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，如不及時(shí)引流，死亡率高達(dá)10-50%。
③非手術(shù)治療過程中，囊腫進(jìn)行性增大。
（四）脾臟與門靜脈高壓癥外科精準(zhǔn)手術(shù)
1、腹腔鏡脾切除術(shù)
腹腔鏡脾切除術(shù)的主要手術(shù)適應(yīng)證：門脈高壓癥合并脾腫大；脾功能亢進(jìn)癥（白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞減少）；巨脾引起疼痛或壓迫鄰近臟器；巨脾發(fā)生部分出血或梗死；脾臟腫瘤。
實(shí)踐證明，腹腔鏡脾切除是完全安全的。對(duì)估計(jì)出血量大的病人進(jìn)行自體血液回輸、術(shù)中預(yù)先建立胰腺后隧道，有利于保障手術(shù)安全。
巨脾等難以在腹腔鏡下完成的脾切除選擇開腹脾切除術(shù)。
2、腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)
門靜脈高壓癥的外科治療是我們有一特色技術(shù)。一般情況下，我們應(yīng)用腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化、門脈高壓癥、食道胃底靜脈曲張并上消化道出血或先天性門靜脈海綿樣變并上消化道出血，術(shù)后止血確切，療效滿意，極大地降低了降低了食管胃底靜脈曲張破裂患者死亡率。不適合腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別大的病例采取開腹手術(shù)。
3、腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療脾臟良性疾病
分布于脾單極的良性包塊如囊腫、脈管瘤等，可行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，以保留脾臟部分功能，減少術(shù)后血栓性并發(fā)癥的幾率。
二、肝膽胰脾外科疾病的介入診療
（一）超聲介入治療
介入超聲治療是在實(shí)時(shí)超聲得監(jiān)視或引導(dǎo)下，針對(duì)體內(nèi)的病變或目標(biāo)，通過穿刺或置管技術(shù)以達(dá)到進(jìn)一步診斷或治療的目的，可以避免某種外科開刀手術(shù)且能達(dá)到微創(chuàng)治療的效果。介入超聲首先它無需開刀，一般只需要局部麻醉或靜脈麻醉，從而降低手術(shù)危險(xiǎn)性；其次，損傷小、恢復(fù)快、效果好，對(duì)身體的干擾不大，在最大程度上保護(hù)正常器官；超聲介入不但能使醫(yī)院的治療水平得到了有力的提高，醫(yī)療手段的科學(xué)含量也隨之有了很大的提升。超聲介入是外科手術(shù)中痛苦最小的。
目前超聲介入在我院可開展項(xiàng)目：
１、經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)（PTGD）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）
經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管引流術(shù)（PTCD）適用于以下患者：
（1）梗阻性黃疸，患者手術(shù)前需要引流減輕黃疸；
（2）惡性病變引起膽道梗阻，無法手術(shù)切除；
（3）急性梗阻性化膿性膽管炎；
（4）膽道術(shù)后膽瘺或膽道狹窄；
（5）為后續(xù)經(jīng)皮肝膽道取石、支架植入或球囊擴(kuò)張手術(shù)建立操作通道。
２、經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)（PTCL)
經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)（PTCS)適用于以下患者：
（1）復(fù)雜的肝膽管結(jié)石；
（2）因多次膽道或上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔重度粘連的復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石；
（3）膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)肝膽管結(jié)石；
（4）膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄并發(fā)肝膽管結(jié)石；
（5）幼齡、高齡、高危患者肝膽管結(jié)石；
（6）肝移植術(shù)后并發(fā)肝膽管結(jié)石；
（7）膽道損傷、膽道狹窄、先天性膽道疾病(如Caroli病)并發(fā)肝膽管結(jié)石；
（8）肝膽管結(jié)石伴有肝硬化失代償期門靜脈高壓、肝門區(qū)靜脈重度曲張、肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位、或伴門靜脈栓塞、門靜脈海綿樣變；
（9）膽道結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石失敗，或有上消化道手術(shù)史消化道改變者ERCP無法取石。
３、穿刺活檢
穿刺活檢肝、胰、脾、腹膜后、淺表器官及盆腔等實(shí)質(zhì)性病變
４、微波或射頻消融
微波或射頻消融可以治療肝臟、脾臟、腹膜后等實(shí)體腫瘤。
肝癌消融的主要適應(yīng)證有：
（1）消融治療適用于 CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb 期肝癌（即 單個(gè)腫瘤、直徑≤5cm；或 2～3 個(gè)腫瘤、最大直徑≤3cm）， 可以獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑 3-7cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合 TACE 治療。
（2）對(duì)于直徑≤3cm 的肝癌患者，消融治療的無瘤生存率和總生存率類似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對(duì)于單個(gè)直徑≤2cm 肝癌，消融治療的療效類似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。
５、肝膿腫、盆腔膿腫、胸腹腔積液置管引流術(shù)
（二）放射介入
我院肝膽胰外科已常規(guī)開展各種放射介入技術(shù)，包括血管介入技術(shù)、微波消融技術(shù)、膽道介入技術(shù)等，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)介入技術(shù)形成一體的綜合技術(shù)體系。
血管介入技術(shù)
１、肝臟血管介入技術(shù)
是一種治療肝臟惡性腫瘤疾病的方法，主要包括經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)（HAIC）和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TACE）。這些技術(shù)通過阻斷肝癌的血供或局部灌注化療藥物，使腫瘤壞死，從而達(dá)到治療或控制疾病的目的，已為大量中晚期肝癌患者帶來了手術(shù)轉(zhuǎn)化的機(jī)會(huì)。
肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（HAIC）有時(shí)可以將有門靜脈癌栓等血管侵犯的轉(zhuǎn)化為可以手術(shù)切除的肝癌。用于肝癌的轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療、輔助治療。
TACE 是肝癌常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLC Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb 期肝癌患者，當(dāng)然也適用于不能手術(shù)的早期肝癌，必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案。TACE聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，有望進(jìn)一步提高療效。
２、經(jīng)導(dǎo)管脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）
脾動(dòng)脈栓塞治療不能手術(shù)的脾功能亢進(jìn)癥或作為巨脾切除術(shù)前準(zhǔn)備。脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)為脾功能亢進(jìn)患者提供了既保留部分脾功能、亦免于外科手術(shù)的有效治療手段。
３、DSA消化道出血栓塞止血術(shù)
對(duì)急性胃腸道出血，內(nèi)鏡治療無效，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者起到出奇制勝的效果。如肝動(dòng)脈栓塞治療膽道大出血，腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療上消化道出血。
４、急性腸系膜栓塞抽栓溶栓治療
挽救腸卒中患者生命，減少腸切除長度、降低病死率，起著重要的作用。
５、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）
是肝臟血管介入的技術(shù)高地，采用介入治療方式，在肝內(nèi)開通門靜脈與肝靜脈之間的通道，并放置支架支撐，從而建立血管橋連接兩大靜脈系統(tǒng)通路，分流門靜脈血流，達(dá)到降低門靜脈高壓的目的。TIPS已經(jīng)成為控制門靜脈高壓出血、難治性腹水、門靜脈血栓的一種主要治療選擇。
非血管介入技術(shù)
１、微波消融技術(shù)
通過在超聲或CT的引導(dǎo)下，將消融針置入肝臟腫瘤內(nèi)，通過調(diào)整適當(dāng)?shù)哪芰亢蜁r(shí)間，產(chǎn)生局部高溫，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。
２、DSA下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）及膽管支架置入術(shù)
可有效恢復(fù)肝內(nèi)外膽管通暢性，解除良惡性膽道梗阻，特別對(duì)于復(fù)雜的肝門部膽管癌膽管雙支架置入術(shù)，同時(shí)解除左右肝梗阻，為射波刀精準(zhǔn)放射治療提供金屬標(biāo)記，綜合治療可明顯延長膽管支架通暢時(shí)間，改善患者生存，延長生存期。
三、復(fù)雜肝膽胰脾外科疾病的治療
（一）急性胰腺炎的外科治療
急性胰腺炎（AP）是由膽源性、高甘油三酯血癥、酒精、創(chuàng)傷、感染、免疫、藥物等因素導(dǎo)致的胰管內(nèi)壓增高，引起胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，臨床以急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和胰酶增高為特點(diǎn)。重癥急性胰腺炎（SAP）起病急、進(jìn)展快、病死率仍較高，目前仍是嚴(yán)重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。急性胰腺炎分輕癥（MAP）、中度重癥（MSAP）和重癥（SAP）。
我們對(duì)MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液治療為主，補(bǔ)液只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；對(duì)于MSAP及SAP需要采取器官功能維護(hù)、應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。
（二）上消化道大出血的外科治療
上消化道出血的常見原因有消化性潰瘍、門脈高壓癥、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、膽道出血等，典型臨床表現(xiàn)有嘔血與黑便、失血性休克、貧血與血象變化、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥及原發(fā)病的表現(xiàn)，一次出血超過全身20%（800-1200ml），并引起休克癥狀和體征者是為上消化道大出血。臨床上要當(dāng)機(jī)立斷地進(jìn)行抗休克治療和止血治療。
在止血治療上，我們針對(duì)不同的情況采取不同的治療措施，效果良好：
胃十二指腸潰瘍引起的：制酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。
門脈高壓引起的：三腔二囊管、垂體后葉素和生長抑素、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。
應(yīng)激性潰瘍或急性胃粘膜病變：抑酸、止血藥、生長抑素、手術(shù)治療。
胃癌引起的：盡早手術(shù)，可以開腹手術(shù)和腔鏡手術(shù)。
膽道出血：止血藥、抗感染、介入治療、手術(shù)治療。
（三）膽道損傷的診治
外傷、手術(shù)、有創(chuàng)診斷和治療均可能導(dǎo)致膽道損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%的醫(yī)源性膽道損傷來自膽囊切除術(shù)，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此外肝切除、膽道探查、EST、TACE等均可能導(dǎo)致膽道損傷。膽道損傷的直接后果是膽汁外漏、膽道狹窄、膽道和/或腹腔感染，間接后果是膽道狹窄、部分肝臟萎縮或膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及慢性反復(fù)性膽管炎導(dǎo)致膽管癌變。因此，膽管損傷必須及時(shí)診斷和正確處理。正確診斷、正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是決定膽管損傷治療效果的關(guān)鍵因素。
1、膽管損傷的手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)
（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷實(shí)施一期確定性修復(fù)
術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁外漏、解剖變異，可通過顯露膽管、注水試驗(yàn)等方法直接診斷，必要時(shí)須膽道造影診斷，應(yīng)立即手術(shù)確定性修復(fù)。
（2）術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽道損傷的診斷和治療
根據(jù)病人癥狀、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查，疑似膽汁漏或膽管梗阻時(shí)，立即進(jìn)行B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查，多能早期明確診斷。
術(shù)后1-2周發(fā)現(xiàn)輕微膽管損傷，通過引流、內(nèi)鏡或膽道介入治療可以修復(fù)膽道的連續(xù)性和完整性。
術(shù)后1-2周發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膽管損傷，如損傷局部無明顯炎癥，采取一期確定性修復(fù)，及時(shí)恢復(fù)膽道連續(xù)性或膽汁引流通道（恢復(fù)或重建膽道結(jié)構(gòu)和功能）；如膽管損傷合并膽汁性腹膜炎、腹腔感染、血管損傷等復(fù)雜局面時(shí)，延期至局部炎癥和感染有效控制4-6周后實(shí)施確定性修復(fù)。
（3）遠(yuǎn)期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷診斷和治療
延遲數(shù)月甚至數(shù)年的病例，往往表現(xiàn)為不同程度的梗阻性黃疸和/或膽管炎，經(jīng)過血象、肝功能和B超或CT檢查可初步確定膽管狹窄的存在，然后根據(jù)不同情況采取MRCP、PTC、ERCP或經(jīng)T管造影等影像學(xué)檢查，判斷膽道連續(xù)性和膽管樹的形態(tài)，實(shí)施確定性手術(shù)修復(fù)。
2、膽管損傷的確定性修復(fù)方式
包括膽管損傷修補(bǔ)、替代組織修復(fù)、膽管端端吻合、膽腸吻合、膽管結(jié)扎、肝切除術(shù)和肝移植等手術(shù)方式。
（1）首選膽管對(duì)端吻合等膽管修復(fù)手術(shù)；
（2）合并明顯膽管缺損、難以對(duì)端吻合的膽管損傷選擇膽腸吻合，注意用于修復(fù)的膽管應(yīng)無疤痕、無炎癥、血供良好；
（3）對(duì)難以修復(fù)的二級(jí)或而二級(jí)以上膽管損傷或合并局限性肝臟病變者選擇肝葉切除術(shù)去除病變膽管和肝組織；
（4）晚期膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥者可考慮到有條件醫(yī)院進(jìn)行肝移植手術(shù)。
（四）梗阻性黃疸的診治
梗阻性黃疸可由肝膽管炎癥、結(jié)石、腫瘤、外傷、胰腺及十二指腸腫瘤等原因引起，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、上腹部疼痛等癥狀及肝功能損害，如不及時(shí)解除膽道梗阻，將引起肝功能進(jìn)一步損害，進(jìn)行性加重的黃疸最終將死于肝功能衰竭。
我們采用B超、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)精確顯示患者肝膽管系統(tǒng)及周圍大血管，對(duì)梗阻部位、性質(zhì)及腫瘤與血管的關(guān)系進(jìn)行精確診斷和綜合評(píng)估，根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案。
（1）對(duì)肝膽管炎癥、結(jié)石患者，根據(jù)不同情況可分別采取內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)、膽道探查取石和T管引流、膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、Oddi括約肌切開成形術(shù)等方法；對(duì)危重病例可以進(jìn)行鼻膽管引流，待患者度過危險(xiǎn)期后擇期手術(shù)治療。
（2）對(duì)胰頭癌、膽總管下段癌、壺腹部周圍癌等惡性梗阻性疾病采用胰頭十二指腸切除；
（3）對(duì)肝門部膽管癌患者采用肝門部膽管癌脈絡(luò)化切除+高位膽腸吻合、合并肝葉切除的肝門部膽管癌根治術(shù)；
（4）對(duì)各種晚期惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸可以分別采取經(jīng)皮肝穿膽管引流（PTCD）、經(jīng)皮肝穿膽腸內(nèi)外引流、膽腸吻合術(shù)、送中山一院行膽管內(nèi)支架植入術(shù)等方法。
（五）胰瘺的治療
采取加強(qiáng)營養(yǎng)、特殊的持續(xù)灌洗和低負(fù)壓引流技術(shù)治療難治性胰瘺，效果顯著。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。
（六）腹部復(fù)合傷和腹部外科急癥的治療
我肝膽胰外科、胃腸外科聯(lián)合骨科力量，高級(jí)普通外科專家常住醫(yī)院附近，隨時(shí)準(zhǔn)備參加危重病例搶救和急診手術(shù)，快速有效地救治各種腹部外傷（如肝脾破裂、胰腺損傷、胃腸破裂、腹膜后出血）和急腹癥（如急性胃腸穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎、狡詐性腹股溝疝等），在生命征平穩(wěn)的情況下，可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)解決疑難危重病例，在緊急情況下當(dāng)機(jī)立斷地開腹手術(shù)以挽救病人生命。
（七）腹腔內(nèi)和腹膜后巨大腫瘤的手術(shù)治療
由于我科具有先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備設(shè)施和掌握精準(zhǔn)手術(shù)技能的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，能最大限度地保障病人生命安全的前提下，切除腹腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤。
四、肝膽胰惡性腫瘤的綜合治療
（一）中晚期肝癌的綜合治療
1、轉(zhuǎn)化治療
轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長期生存的途徑之一。
（1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療
①系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療主要是靶向治療和免疫治療，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一。
②局部治療：包括TACE、 肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。
放射治療聯(lián)合 HAIC、HAIC 聯(lián)合TACE可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。
系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率 。
（2）針對(duì)剩余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療
① 經(jīng)門靜脈栓塞（Portal vein embolization，PVE）
經(jīng)門靜脈栓塞腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤，PVE 成功率為 60%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率約 10%～20%。PVE 后余肝增生時(shí)間相對(duì)較長（通常 4～6 周），約有 20%以上患者因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。
② 聯(lián) 合 肝 臟 分 隔 和 門 靜 脈 結(jié) 扎 的 二 步 肝 切 除 術(shù) （Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）
適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積小于 30%～40%的患者。ALPPS術(shù)可以在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，快速誘導(dǎo)余肝增生的能力優(yōu)于PVE；因兩期手術(shù)間隔短，故能最大程度減少腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤切除率達(dá)95%～100%。研究結(jié)果顯示，ALPPS 治療巨大或多發(fā)肝癌的效果優(yōu)于 TACE。但需注意短期內(nèi)兩次手術(shù)的創(chuàng)傷以及二期手術(shù)失敗的可能性，術(shù)前要綜合評(píng)估肝硬化程度、患者年齡、伴隨重要臟器疾病、短期承受兩次手術(shù)的能力等情況。
我們根據(jù)患者的具體情況，選擇應(yīng)用開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)入路進(jìn)行ALPPS。
2、新輔助治療
根據(jù)美國國立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見的新輔治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長術(shù)后生存。
對(duì)于可以切除的中晚期肝癌（CNLC Ⅱb、Ⅲa 期），通過新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長生存。
如可手術(shù)切除肝癌合并門靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效。
免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效。
3、輔助治療
肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%～70%，這與術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患者術(shù)后需要接受密切隨訪。
HBV 感染的肝癌患者，核苷類似物抗病毒治療不僅能控制肝炎活動(dòng)、延緩肝硬化進(jìn)程，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。
伴有門靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門靜脈置管化療聯(lián)合TACE，以延長患者生存。
對(duì)于具有復(fù)發(fā)高危的患者，術(shù)后TACE治療具有減少復(fù)發(fā)、延長生存的效果；靶向免疫也有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)、延長生存期的作用。
4、復(fù)發(fā)肝癌的治療
發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療等，延長患者生存。
5、肝癌放射治療。
我院應(yīng)用的外放射治療，即利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線從體外對(duì)腫瘤照射。主要適應(yīng)證有：
（1）CNLC Ⅲa期肝癌患者，合并可切除門脈癌栓的肝癌可以行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長生存；對(duì)于不能手術(shù)切除者，可以行姑息性放射治療，或放射治療與TACE等聯(lián)合治療，延長患者生存。
（2）CNLC Ⅲb期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者可以行SBRT放射治療，延長生存；外放射治療也可以減輕淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺轉(zhuǎn)移所致疼痛、梗阻或出血等癥狀。
6、肝癌的系統(tǒng)治療
系統(tǒng)治療或稱之為全身性治療，主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫治療、化學(xué)治療和中醫(yī)中藥治療等；另外還包括了針對(duì)肝癌基礎(chǔ)疾病的治療，如抗病毒治療、 保肝利膽和支持對(duì)癥治療等。肝癌治療實(shí)踐證明，系統(tǒng)抗腫瘤治療確實(shí)對(duì)中晚期肝癌患者延長生存期、提高生活質(zhì)量有一定應(yīng)用價(jià)值。
（1）系統(tǒng)抗腫瘤治療的適應(yīng)證
CNLC Ⅲa、Ⅲb 期肝癌患者，不適合手術(shù)切除或TACE治療的CNLC Ⅱb期肝癌患者， TACE治療抵抗或 TACE治療失敗的肝癌患者。
（2）一線抗腫瘤治療方案
可以選擇阿替利珠單抗聯(lián)合 貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、多納非尼、 侖伐替尼、索拉非尼或者含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療。
（3）二線抗腫瘤治療方案
在我國可以選擇瑞戈非尼、 阿帕替尼、卡瑞利珠單抗或替雷利珠單抗。
（4）中醫(yī)中藥
有改善癥狀、增進(jìn)食欲的功效，根據(jù)病情需要，可以應(yīng)用中醫(yī)中藥。
（二）中晚期膽胰惡性腫瘤的綜合治療
1、內(nèi)引流術(shù)
腹腔鏡膽腸吻合術(shù)、膽道內(nèi)支架植入均可用于有梗阻性黃疸的中晚期壺腹周圍癌的姑息性治療。
2、外引流術(shù)
PTCD用于有梗阻性黃疸的壺腹周圍癌的姑息性治療，可以有效減輕黃疸，爭取綜合治療時(shí)間，延長生存期；也可用于膽紅素超過200umol/L的膽管癌和胰頭癌術(shù)前準(zhǔn)備。
3、三聯(lián)四藥
化療、靶向、免疫治療聯(lián)合應(yīng)用于中晚期膽胰惡性癌的治療，可以延長患者生存。
